β-Talassemia ed Anemia mediterranea

INTRODUZIONE

Il termine “Talassemia” si riferisce ad un gruppo di malattie del sangue caratterizzate da una diminuita sintesi di uno dei due tipi di catene polipeptidiche (α o β) che formano l’emoglobina umana adulta normale (HbA,  α2,β2). Il risultato è un diminuito contenuto di Hb nei globuli rossi ed una grave anemia. A seconda del gene interessato, il difetto è indicato come α-talassemia o β-talassemia. In questo articolo ci occuperemo soprattutto della β-talassemia.

Come appena accennato, nella β-talassemia, è ridotta o assente la produzione delle due catene di β-globina che, assieme a due catene di α-globina, costituiscono l'emoglobina: questa pertanto viene ad essere costituita da un eccesso di monomeri α, situazione che si accompagna a danno alle membrane eritrocitarie, eritropoiesi inefficace, anemia emolitica, iperstimolazione del midollo osseo e alterazioni ossee, splenomegalia.

Esistono diversi livelli di gravità della malattia :

• nel tratto talassemico (soggetto portatore, anemia minor) si ha ridotta o assente attività da parte di uno solo dei due geni codificanti il monomero β; la condizione è asintomatica con modesta anemia ipocromica microcitica ed emoglobina superiore a 10g/dl;
• nella talassemia intermedia ambedue i geni sono interessati da disfunzione di grado lieve, e non occorrono generalmente trasfusioni; l'emoglobina è compresa tra 7 e 10 g/dl;
• nella talassemia major (anche morbo o anemia di Cooley) si ha grave disfunzione di ambedue i geni codificanti la β-globina: l'anemia è grave e la sopravvivenza dipende dalle trasfusioni. Un valore di Hb di almeno 8 g/dl previene le deformità scheletriche e in genere può essere ottenuto con circa 2 unità di globuli rossi concentrati ogni mese.

SINTOMI

β-talassemia

La variante più grave della malattia si osserva nella forma omozigote ovvero la β-talassemia major. Essa si manifesta sin dalla primissima infanzia (entro 1-2 anni) con anemia, che tende rapidamente ad aggravarsi, pallore, ittero e crescita inferiore alla norma. Altri segni importanti sono le deformazioni ossee, l'ingrossamento di fegato e milza, la comparsa di calcoli biliari e l'accumulo di ferro, che può portare allo scompenso cardiaco (morbo di Cooley). Il quadro ematologico si caratterizza per Hb 4-6 g/dl, globuli rossi 2000000 mmc, eritroblastemia, anisopoichilocitosi, resistenza globulari aumentate, iperplasia eritroblastica midollare, Hb F 70-90%, Hb A₂ > 3.5%. La diagnosi è posta per mezzo di esami di laboratorio: esame emocromocitometrico, HPLC (high performance liquid chromatography)

Talassemia intermedia

I malati hanno di solito sviluppo fisico nella norma e sopravvivenza nella media. Sono anemici fin dall'infanzia ma non sono trasfusione-dipendenti. Con gli anni vanno incontro a siderosi da iperassorbimento di ferro alimentare; alla comparsa di masse eritropoietiche extramidollari; ad epato-splenomegalia che possono raggiungere dimensioni enormi; a fenomeni trombo-embolici; ad ulcerazioni croniche agli arti inferiori e ad un aggravamento dell'anemia in età adulta o pre-senile che può rendere necessaria una terapia emotrasfusionale sistematica.

Tratto talassemico (Anemia mediterranea)

Le forme eterozigoti solitamente non danno sintomatologia, se non una lieve anemia, eventualmente associata ad ingrossamento della milza. In questo caso, più che come una malattia, la talassemia va intesa come una condizione che pone dei problemi ai fini delle combinazioni genetiche tra due genitori portatori sani. In tal caso la prole è suscettibile di presentare la forma cosiddetta “major”  (ossia grave ) della talassemia.

TRATTAMENTO E SCREENING

Il trattamento è necessario esclusivamente in caso di talassemia major o di quadri clinici conclamati associati a talassemia intermedia.

Talassemia major

La principale terapia è rappresentata dalle trasfusioni frequenti di sangue, che permettono di normalizzare la crescita e prevenire l'insufficienza cardiaca. Per evitare l'accumulo di ferro (contenuto nei globuli rossi trasfusi), viene affiancato un trattamento con sostanze chelanti (es. deferoxamina). In alcuni casi si ricorre all'asportazione della milza (splenectomia) per ridurre l'emolisi, cioè la distruzione dei globuli rossi. 

Un trattamento relativamente recente è il trapianto di midollo osseo. Questo, attualmente, rappresenta l’unica forma di terapia che può portare alla guarigione. Nella fascia di età compresa tra 1 e 16 anni, purché non ci si trovi in presenza dei cosiddetti fattori di rischio, le percentuali di successo sono alte. Dai 16 anni in su, in presenza di almeno un fattore di rischio, le percentuali di successo sono meno alte e possono attestarsi sotto l’80% se vi sono più fattori di rischio. Globalmente, dopo una valutazione di tutti i dati conosciuti a livello mondiale, si può affermare  che mediamente i rischi per un trapianto di midollo sono elevati:  67% di successo (guarigione), 13% di insuccesso (si può vivere con problemi legati al trapianto e si ritorna talassemici), 20% di decessi.  In generale la scelta del trapianto deve essere attentamente valutata tra il medico, paziente e familiari lasciando a questi ultimi la decisione finale. Ricordiamo, però, che non tutti possono farvi ricorso a causa della mancanza, nel 70% dei casi, del donatore identico e perché talvolta le condizioni di salute, a causa di più fattori di rischio presenti, non lo consentono.

Talassemia intermedia

La terapia emotrasfusionale sistemica si rende necessaria nell'età adulta o pre-senile nell'eventualità di un aggravamento dell'anemia. 

Tratto talassemico (Anemia mediterranea)

La forme minor della malattia e la microcitemia non necessitano di trattamento. In questo caso l'unico consiglio è volto alla prevenzione che consiste: nello screening del tratto talassemico (per l'individuazione del portatore sano), nella consulenza genetica  e nella diagnosi prenatale oltre che a campagne di informazione.

Sintetizzando, lo screening può essere classificato in indagini di primo, secondo e terzo livello. Quello di primo livello consiste in: esame emocromocitometrico, dosaggio dell’HbA2 (con HPLC),valutazione qualitativa di Hb patologiche (mediante elettroforesi), dosaggio di HbF (con HPLC), dosaggio enzimatico della Znpp e/o dosaggio ematico della ferritina. Lo screening di secondo e terzo livello è rappresentato da indagini epidemiologiche sui familiari e successivamente dallo studio del DNA del paziente e/o dei familiari per l’identificazione della mutazione.

La diagnosi prenatale, infine, si basa    sull'identificazione diretta di mutazioni nel DNA fetale in gravidanze a rischio. 

Polo Biomedico Adriatico poliambulatorio e laboratorio di analisi (Vasto, Chieti) 

fonti: www.talassemicitorino.it; it.wikipedia.org; www.dica33.it; ; poli.unime.it; www.talassemiciolbia.it; Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:276-83.